警惕肩關節脫位可致肢體壞死

1、臨床資料

例1，男性，27歲，農民，弱智，因抬重物時摔傷右肩部，當即出現畸形，疼痛，右上肢活動受限，右手尚能持物，仍堅持勞動2 d，直至右上臂嚴重腫脹，皮膚擦破處滲液，手感覺消失，指尖發紫，手指不能活動。傷后2 d來院診治。體查：右肩明顯方肩畸形，腋下飽滿，上臂嚴重腫脹呈青紫色，內側皮膚擦破約4cm×3cm，有血性滲出液。手指發紺，右上肢感覺消失，三角肌以下皮膚冰涼，無自主運動。橈動脈搏動消失。右上肢呈彈性固定，杜加征陽性。X線片示右肱骨頭盂下脫位。入院后立即行閉合復位術，復位后出現急性腎功能衰竭，經積極救治，效果不明顯，且右手各指腹開始萎縮、塌陷。2 d后各指頭完全發黑、枯萎，無彈性，無運動功能。診斷為右肩關節盂下脫位，右上肢缺血性壞死，急性腎功能衰竭，行右肩關節解脫術。術中見右腋動脈被肱骨頭壓扁，管壁損傷，管腔被血栓堵塞。術后繼續抗腎衰、抗感染治療，病情逐漸好轉、腎功能恢復正常，傷口甲級愈合出院。

例2，女性，83歲，農民。因平地摔倒，右肩先著地，傷后當即出現右肩關節畸形、疼痛、不能活動。傷后1周右手手指逐漸發紺、發黑，干萎，直至完全干枯。傷后45 d因仍感疼痛而入院診治。體查：右肩明顯方肩畸形，局部有壓痛，右上肢彈性固定，腋下捫及肱骨頭，杜加征陽性。腕關節以下干枯，無彈性，手指各關節僵硬，不能活動，皮膚呈深黑色，整個上肢無感覺，無自主活動。外院X線片示右肱骨頭盂下脫位。入院診斷：右肩關節盂下脫位，右上肢缺血性壞死。入院后第3天行右肩關節解脫術。術中見腋動、靜脈均被肱骨頭壓扁，管壁損傷，動靜脈管腔均被血栓堵塞，有側枝小血管供應上臂血液。術后用抗生素預防傷口感染，傷口甲級愈合出院。

2、討論

肩關節活動度大，關節盂淺小，肱骨頭為半球形，關節囊松弛，易于脫位。其發生率僅次于肘關節。脫位容易，復位也不難，及時閉合復位即可成功，且關節功能好，無嚴重并發癥。

肩關節脫位可伴有血管、神經損傷，其中神經損傷較常見，但損傷較輕，經治療大多得到恢復。而血管損傷則少見，造成肢體壞死者鮮見報道。然而在肩關節盂下脫位時，血管被暴力牽拉或盂下脫位后腋動、靜脈受肱骨頭壓迫均可使之受傷。此二例術中可見腋動、靜脈受壓，管壁受傷、管腔被血栓栓塞，造成肢體缺血，缺氧而壞死。由于缺血是漸進性的，受壓上方仍有小分支血管，故上臂仍有血液供應。另外，傷后在全身應激狀態下特別是發生在急性損傷時可出現反射性血管痙攣，形成血栓，同時，肢體壞死后大量毒素被吸收，可導致急性腎功能衰竭。 因此，為了及時解除血管受壓和病損，盡快恢復肢體的血液供應，必須盡早復位。同時應開展廣泛的科普教育，以提高人民群眾的衛生保健水平，使患者傷后能盡早得到治療，以免造成如此嚴重的后果。